Kamis, 10 Maret 2011

KUESIONER PENELITIAN

Kepada Yth.
Saudara/i Responden
Di Tempat

Pertama-tama saya sampaikan terimakasih atas kemauan Saudara/i untuk meluangkan waktunya mengisi kuesioner ini.
Selanjutnya perkenankan saya memperkenalkan diri terlebih dahulu. Saya dalam pembuatan tugas untuk Mata Kuliah Sistem Penunjang Keputusan, Jurusan Sistem informasi STMIK Putera Batam.
Adapun kuesioner ini disebarkan untuk mendukung penelitian dalam rangka mengetahui pengaruh rokok di kehidupan kita.
Target responden dari penelitian ini adalah Saudara/i yang sudah menjadi perokok aktif ataupun perokok pasif dan kami menjamin kerahasiaan jawaban dari kuesioner yang telah diisi.
Akhirnya saya ucapkan terimakasih sekali lagi atas kemauan Saudara/i meluangkan waktunya untuk mengisi kuesioner ini.

Salam Hormat, Batam, 27 Oktober 2010


(Sukma Wijaya) (Ryan Berdiansyah Harahap)
Mahasiswa STMIK Putera Batam

Petunjuk Umum Pengisian:
1. Jawablah pertanyaan yang ada secara obyektif.
2. Silahkan coret atau lingkari pilihan jawaban menurut pilihan anda.
3. Mohon dapat mengisi semua pertanyaan dengan lengkap.
4. Kami menjamin kerahasiaan informasi yang akan anda berikan sesuai dengan kode etik penelitian ilmiah.
Kuesioner:
1. Agama
a. Islam
b. Kristen Protestan
c. Kriten Khatolik
d. Budha
e. Hindu
f. Konghucu
2. Umur : …………………
3. Jenis Kelamin :
a. Pria b. Wanita
4. Pekerjaaan
a. Pegawai Negeri
b. Swasta
c. Wirausaha
d. Mahasiswa
e. Lainnya…………………………………..
5. Pendidikan Terakhir
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. D3
e. S1
6. Apakah Anda pernah merokok?
a) Ya b) Tidak
7. Alasan Anda merokok?
a) Pengaruh teman/Media/Lingkungan
b) Ingin gaya
c) Coba-coba
d) Lain-lainnya(Sebutkan) ……………………………………………………………………..
8. Umur berapa Anda merokok pertama kali?.............................................
9. Berapakah jumlah pendapatan Anda per-Bulan?.....................................
10. Berapakah uang yang Anda keluarkan untuk membeli rokok per-Bulan?
a) < Rp.100.000
b) Rp.100.000 – Rp.300.000
c) > Rp.300.000
11. Apakah ada keinginan Anda untuk berhenti merokok?
a) Ya
b) Tidak
12. Jika Anda berhenti merokok,Apakah ada keinginan anda untuk mengajak teman Anda untuk berenti merokok?
a) Ya
b) Tidak
13. Jumlah rokok yang Anda habiskan dalam sehari?
a) 1 - 9 Batang
b) 10 - 15 Batang
c) > 15 Batang
14. Apakah saat Anda merokok, Anda merasa mengganggu orang disekitar anda yang tidak merokok?
a) Ya
b) Tidak

15. Dimana biasanya anda merokok?
a) Di rumah
b) Tempat umum
c) Kantor
d) Lain-lainnya(sebutkan) ………………………………………………
16. Jenis rokok yang anda hisap?
a) Kretek
b) Filter
17. Apakah yang Anda rasakan saat merokok?
a) Menyenangkan
b) Menyegarkan
c) Tidak merasakan apa-apa
18. Kapan Anda biasanya merokok?
a) Setelah makan
b) Saat nongkrong
c) Kapan saja setiap ada kesempatan
19. Apakah Anda punya masalah dengan paru-paru?
a) Ya
b) Tidak
20. Apakah Anda pernah memeriksa paru-paru Anda ?
a) Ya
b) Tidak
21. Jika Ya apa pendapat anda tentang paru-paru Anda? ................................................................................................................

Tidak ada komentar:

Posting Komentar